Uw familielid/naaste is op dit moment opgenomen in AZ Diest. Normaal vragen we bij opname een papieren vragenlijst in te vullen. Aangezien de huidige COVID-19 maatregelen maar beperkt bezoek in het ziekenhuis toelaten, vragen wij u om onze vragenlijst online in te vullen vóór opname van uw familielid/naaste in het ziekenhuis. Zo krijgen wij een beeld van de algemene gezondheidstoestand (lichamelijk en geestelijk functioneren, voedings- en sociale toestand …) van uw familielid.

Sociale context

Gezinssituatie

Wonen

Sociale relaties

Functioneren

Wij hadden graag zicht gekregen op uw functioneren voor uw opname in het ziekenhuis. Gelieve hieronder aan te duiden wat voor u van toepassing is.

Persoonlijke verzorging

Mobiliteit

Toiletbezoek

Continentie

Voeding

Huishouden

Vallen

Pijn

Slaap

Mentaal functioneren

Stemming

Geheugen

Gedrag

Zingeving en rituelen

Verwachtingen na hospitalisatie

Optioneel

Contactgegevens

Familie/naasten

Schrijf hieronder de gegevens van uw belangrijkste contactpersonen. Zet bovenaan de persoon die als eerste gecontacteerd mag worden tijdens de opname. Duid aan wie bij problemen ’s nachts mag verwittigd worden.
Optioneel

Thuiszorgondersteuning

Optioneel

Opmerkingen of vragen

Optioneel
Optioneel